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腎功能不全者用藥指導

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腎功能不全者的中藥應用

腎臟是人體重要生命器官,具有諸多生理功能:①排泄功能:腎臟通過(guò)尿液的生成與排出,排除機體代謝終產(chǎn)物以及藥物和毒物。②調節功能:腎臟通過(guò)調節體液滲透壓、體液量和電解質(zhì)濃度,維持機體酸堿平衡,維持血壓。③內分泌功能:腎臟通過(guò)分泌腎素,參與動(dòng)脈血壓的調節;通過(guò)合成促紅細胞生成素等,調節骨髓紅細胞的生成,改善貧血;腎臟的1α-羥化酶,可使25-OH-D3,轉化為有活性的1,25-(OH)2-D3,從而調節機體鈣磷代謝;腎臟還能生成前列腺素及激肽類(lèi)激素,參與局部或全身血管活動(dòng)的調節。腎臟還有滅活甲狀旁腺激素和胃泌素等功能。

 

腎功能不全者用藥基本原則和注意事項

腎功能不全時(shí),藥物代謝和排泄會(huì )受到影響。對于同一藥物、相同劑量,腎功能正?;颊呤褂每赡苁前踩?,但對腎功能不全患者則可能會(huì )引起蓄積而加重腎臟損害。由于藥物的有限性(品種、療效有限)和疾病的無(wú)限性(疾病種類(lèi)、嚴重程度無(wú)限),所以對腎功能不全者進(jìn)行藥物治療時(shí),不能簡(jiǎn)單地以疾病是否治愈作為判斷用藥是否合理為標準,還應考慮所用藥物對腎臟有無(wú)損害,特別注意在品種和劑量上的選擇應慎重。腎功能不全者用藥基本原則和注意事項。

 

(一)明確疾病診斷和治療目標

在治療時(shí),首先應明確疾病診斷,對疾病的病理生理過(guò)程及現狀作出準確的分析,合理選擇藥物,既要針對適應證,又要排除禁忌證;接著(zhù)應明確治療需要達到的目標,是治標或治本,還是標本同治。治療一段時(shí)間后,觀(guān)察目標是否達到,以確定用藥是否合理,是否需要調整,避免盲目用藥。

 

(二)忌用有腎毒性的藥物

腎臟是藥物排泄的主要途徑,腎功能不全者用藥更應謹慎,對可能致腎損害的藥物應盡量不用;凡必須用者,應盡量采用腎損害較小的藥物來(lái)替代,可短期或交替使用,切不可濫用。

 

(三)注意藥物相互作用,避免產(chǎn)生新的腎損害

凡同時(shí)服用多種藥物者,要注意藥物間的相互作用,警惕藥物間的代謝產(chǎn)物形成新的腎損害。許多情況下,要明確肯定中藥特別是復方的腎損害作用常很困難。在某些病例中,把腎損害作用完全歸于某一藥物,恐怕也不完全符合事實(shí)。所以,作為執業(yè)藥師應熟知哪些藥物能引起腎損害,其主要臨床表現及病理改變如何,對于預防和發(fā)現藥源性腎損害十分重要。

 

(四)堅持少而精的用藥原則

腎功能不全患者,往往出現多種并發(fā)癥或合并其他疾病,可出現各種各樣的臨床癥狀和表現,治療時(shí)應祛邪扶正并舉,這在腎衰治療中尤其重要。治療中一定要對患者的疾病狀態(tài)作一個(gè)全面的分析,選用少數幾種切實(shí)有效的藥物進(jìn)行治療。

 

(五)定期檢查,及時(shí)調整治療方案

對待腎功能不全者應始終負責,在治療中必須嚴密觀(guān)察病程發(fā)展、腎功能變化及藥物不良反應的出現,及時(shí)調整劑量或更換治療藥物。一般情況下,如按腎功能損害程度遞減藥物劑量或延長(cháng)給藥間隔時(shí)間,可避免一般腎毒性藥物對腎臟的進(jìn)一步損害。內生肌酐清除率是測定腎功能的可靠方法,它與藥物半衰期(t1/2)呈反比關(guān)系,例如某一主要經(jīng)腎排泄的藥物,在正常人的t1/2為1小時(shí);當腎功能減退,內生肌酐清除率為正常的50%時(shí),t1/2為2小時(shí);內生肌酐清除率為正常的25%時(shí),t1/2為4小時(shí)。

 

常見(jiàn)對腎功能有影響的中藥

中藥品種繁多,成分復雜,有些中藥含有生物毒素,用之不慎將對人體造成傷害。雖然目前對許多中藥引起的不良反應機制尚不清楚,但若能知道哪些藥物能引起腎損害以及主要臨床表現和病理改變,這對于預防和發(fā)現藥物所致的機體損害十分重要。

 

(一) 植物類(lèi)

1.含生物堿類(lèi)

近年來(lái)發(fā)現,不但雷公藤、草烏、益母草、蓖麻子、麻黃、北豆根等均可導致急性腎功能衰竭,而且含上述中藥的一些制劑也可引起腎損害甚至急性腎功能衰竭。如含雷公藤類(lèi)中成藥有雷公藤片、雷公藤總苷、昆明山海棠片等,劑量稍大時(shí)即可出現血尿、蛋白尿、管型尿、腰痛和。腎臟叩擊痛。一般在服藥數日后可出現少尿型急性腎衰。臨床應用要嚴格控制用藥劑量,對已有腎功能不全者慎用或避免使用此類(lèi)藥物。

2.含其他成分類(lèi)

馬兜鈴、天仙藤、尋骨風(fēng)等均含馬兜鈴酸,中毒可致。腎小管壞死出現面部浮腫,漸至全身水腫、尿頻尿急,甚至出現急、慢性腎功能衰竭及尿毒癥而死亡。含蛋白類(lèi)(巴豆)、含揮發(fā)油類(lèi)(土荊芥)、含皂苷類(lèi)(土牛膝)、含蒽酰苷類(lèi)(蘆薈)和含其他苷類(lèi)(蒼耳子)等也可導致急性腎功能衰竭?;颊咝枳駨尼t囑慎服,腎功能不全者應避免使用該類(lèi)藥物。

另外,近年報道,茴香桔梗丸、云南白藥、葛根素注射液、復方丹參注射液等中成藥也可引起急性腎功能衰竭。

 

(二) 動(dòng)物類(lèi)

1.斑蝥

斑蝥的腎毒性極強,主要含有斑蝥酸酐,超量?jì)确蛲庥没蛑扑幉簧骶梢鹬卸?。因毒性強,發(fā)病迅速,故若治療不及時(shí)可致腎功能不能完全恢復甚至死亡。

2.魚(yú)膽

膽毒魚(yú)類(lèi)的魚(yú)膽含有膽汁毒素,可降低肝、腎、腦等臟器中細胞色素氧化酶活性,抑制細胞的氧化磷酸化,造成肝、腎、腦的細胞廣泛中毒壞死。又因急性肝功能衰竭,膽毒素取代了去甲腎上腺素,以致小血管擴張,有效血容量下降,腎血灌流量不足,引起少尿或無(wú)尿,從而促使腎功能衰竭。

3.海馬

別名水馬、馬頭魚(yú)。性溫、人腎經(jīng),有溫腎壯陽(yáng)、活血散瘀作用。提取物含雄激素,治療腎陽(yáng)不足。煎服偶可引起皮膚紫斑、蛋白尿及腎功能減退。

4.其他

蜈蚣、蜂毒等也具腎毒性,應用時(shí)要嚴格限制劑量。引起急性腎衰的含動(dòng)物類(lèi)中成藥有牛黃解毒片、安宮牛黃丸、螞蟻丸、蛔蟲(chóng)散。對此類(lèi)藥物中毒,如發(fā)現早,治療及時(shí),絕大多數患者可完全恢復。處理應立即予以洗胃去除殘留毒素,除支持療法外,可應用腎上腺皮質(zhì)激素以減輕毒血癥或過(guò)敏反應,早期及時(shí)透析治療。

 

(三) 礦物類(lèi)

1.含砷類(lèi)

砒石、砒霜、雄黃、紅礬,以及中成藥牛黃解毒片、安宮牛黃丸、牛黃清心丸、六神丸、砒棗散等,均含砷元素,被服用后可水解生成3價(jià)砷離子,3價(jià)砷離子對機體的毒性是多方面的,首先危害神經(jīng)細胞,使中樞神經(jīng)中毒,產(chǎn)生一系列中毒癥狀,臨床表現有劇烈惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化系統癥狀和轉氨酶升高、黃疸、血尿、蛋白尿等肝腎功能損害。

2.含汞類(lèi)

朱砂、升汞、輕粉、紅粉,以及中成藥安宮牛黃丸、牛黃清心丸、朱砂安神丸、天王補心丸、安神補腦丸、蘇合香丸、人參再造丸、大活絡(luò )丸等,均含汞元素。被服用后可水解生成2價(jià)汞離子,2價(jià)汞離子被機體吸收后迅速彌散到各個(gè)器官和組織,并可通過(guò)血一腦屏障進(jìn)入腦組織,過(guò)量服用可產(chǎn)生各種中毒癥狀。泌尿系統表現為少尿、蛋白尿,嚴重者可致急性腎功能衰竭。

 

中藥引起腎損傷的防治原則

預防藥物性腎損傷,首先要嚴格掌握各種藥物應用的適應證,避免濫用。其次也應注意下述事項。

1.藥物應用中注意劑量、療程,用藥期間嚴密監測尿酶、尿蛋白及腎功能。對某些有腎損害高危因素者,藥物應慎用或減量。如嬰幼兒、營(yíng)養狀況差、腎功能不全者,應盡量避免使用本類(lèi)藥物;必須要用的,應根據具體情況減量或延長(cháng)給藥間隔時(shí)間。

2.數種藥物并用時(shí),注意藥物間的相互作用。

3.部分中草藥有特殊煎煮時(shí)間要求,如山豆根煎煮時(shí)間越長(cháng),則毒性作用越強。因此應搞清不同中草藥的煎煮時(shí)間。同時(shí)煎煮器具選擇不當,也可致毒,應避免用鋁鍋、鐵鍋煎藥。

4.如果因慢性病需長(cháng)期服用某類(lèi)中藥,對有蓄積可能的藥物,應采用少量、間斷服藥的方法。含金屬礦石成分的中藥一般排泄極為緩慢,不但一次用量要嚴格控制,若長(cháng)期服用,即使小劑量也易蓄積致腎損害。

5.一旦發(fā)現有腎損害,應立即停藥,根據不同藥物種類(lèi)及其臨床表現給予相應處理。

 

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