大承氣湯

【種類】寒下劑。

【來源】東漢，張仲景，《傷寒論》。

【組成】酒大黃12克，芒硝6克，厚樸24克，枳實12克。

【用法】水煎服，大黃后下，芒硝溶服。

【功用】峻下熱結。

【主治】①陽明腑實證。大便不通，頻傳矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之硬，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺或焦黑燥裂，脈沉實。②熱結旁流。下利清水，色純青，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌干燥，脈滑數。③里熱實證之熱厥、痙病或發(fā)狂。

【方解】本方為寒下劑的常用代表方劑。在《傷寒論》中主治陽明腑實證。實熱與積滯互結，濁氣填塞，腑氣不行，故大便不通，頻傳矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按；陽明里熱熾盛，迫津外泄，則手足濈然汗出。至于熱結旁流，自利清水，乃系里熱熾盛，燥屎內結腸中不得出，迫腸中津液從旁而下所致。此時雖利而色清穢臭，臍腹疼痛不減，按之堅硬有塊。熱厥、痙病或發(fā)狂是因邪熱積滯，熱擾神明所致，舌苔黃燥起刺，甚或焦黑燥裂及脈沉實等亦為陽明燥實內結、里熱消灼津液之象。

上述諸證，癥狀雖異，病機則同，均為實熱積滯內結腸胃，熱盛津液大傷所致。此時當急下實熱燥結，以救陰液，即所謂“釜底抽薪，急下存陰”。方中大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃，為君藥；芒硝軟堅潤燥，助大黃瀉熱通便，伍以為臣，二者相須為用，則峻下熱結之力尤增；積滯內阻，致使腑氣不行，故以厚樸、枳實行氣散結，消痞除滿，助硝、黃推蕩積滯，攻下熱結，共為佐藥。四藥合用，共奏峻下熱結，承順胃氣之功。

本方主證，前人將之歸納為“痞、滿、燥、實”四字。“痞”，即自覺胸脘有悶塞重壓感；“滿”，是指脘腹脹滿，按之有抵抗；“燥”，是指腸中燥屎，干結不下；“實”，即腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不減，以及譫語、潮熱，脈實有力等。臨床運用，應以實熱與積滯壅結為要點，不可拘泥于四字俱全。

【臨床應用】

（1）辨證要點：本方為陽明腑實、燥屎內結而設。臨床以大便秘結，腹脹滿硬痛拒按，苔黃脈實為應用要點。

（2）加減化裁：若兼氣虛者，宜加人參以補氣，以防瀉下氣脫；兼陰津不足者，宜加玄參、生地黃等以滋陰潤燥。

（3）注意事項：本方煎服時應先煮枳、樸，后下大黃，芒硝溶服。因硝、黃煎煮時間過久，會減緩瀉下作用。《傷寒附翼》說：大黃“生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩”?，F代藥理亦表明，大黃的瀉下成分蒽醌苷，無論是在復方中或單味藥，后下法的煎出量均高于先煎法。本方為瀉下峻劑，如氣虛陰虧、六脈沉微，或胃腸無熱結者，均不宜用。如空腔臟器梗阻嚴重，或有絞窄、壞疽、壞死及有穿孔先兆等亦為禁忌，不可使用。

（4）現代應用：急性單純性腸梗阻、粘連性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性菌痢初起，以及某些熱性病過程中出現高熱、神昏、譫語、驚厥、發(fā)狂而有陽明腑實證者，均可用本方加減治療。

【方歌】大承氣湯用硝黃，配伍枳樸瀉力強，痞滿燥實四癥見，峻下熱結宜此方。

【附方】

（1）小承氣湯（東漢，張仲景，《傷寒論》）：酒大黃12克，厚樸6克，枳實12克。水煎服。功用：輕下熱結。主治：陽明腑實證。大便秘結，譫語潮熱，胸腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾者；痢疾初起，腹中疼痛，里急后重者，亦可用之。

（2）調胃承氣湯（東漢，張仲景，《傷寒論》）：酒大黃12克，芒硝12克，炙甘草6克。水煎服，芒硝溶服。功用：緩下熱結。主治：陽明腑實證。大便秘結，惡熱口渴，腹?jié)M拒按，舌紅苔黃，脈滑數；胃腸積熱引起的發(fā)斑、口齒喉痛等，亦可應用。

（3）增液承氣湯（清，吳鞠通，《溫病條辨》）：玄參30克，麥門冬25克，生地黃25克，大黃9克，芒硝5克。水煎服，芒硝溶服。功用：滋陰增液，泄熱通便。主治：陽明溫病，熱結陰虧，燥屎不行，下之不通，脘腹脹滿，口干唇燥，舌紅苔黃，脈細數。

（4）復方大承氣湯（《中西醫(yī)結合治療急腹癥》）：厚樸15-30克，萊菔子15-30克，枳殼15克，桃仁9克，赤芍15克，大黃15克，芒硝9-15克。水煎服，大黃后下，芒硝溶服。最好用胃管注入，經2-3小時后，可再用本方灌腸，以加強攻下之力。功用：通里攻下，行氣活血。主治：單純性腸梗阻，證屬陽明腑實，而氣脹較明顯者。

大、小、調胃及增液四承氣湯均用大黃以蕩滌胃腸積熱。其中大承氣湯硝、黃后下，且有枳、樸行氣破結，故瀉下之力峻猛，主治痞、滿、燥、實具備的陽明熱結腑實重證；小承氣湯不用芒硝，且3味同煎，枳、樸用量亦減，故攻下之力較緩，主治痞、滿、實而不燥之陽明腑實輕證；調胃承氣湯不用枳、樸，雖后納芒硝，而大黃與甘草同煎，故瀉下之力較上二方和緩，主治陽明燥熱內結而無痞滿之證；增液承氣湯以硝、黃與清熱養(yǎng)陰之生地黃、玄參、麥門冬相配，意在增水行舟，主治熱結陰虧，燥屎不行之證；復方大承氣湯以大承氣為主，通里攻下，配以萊菔子、赤芍、桃仁活血化瘀，降氣消導，既可蕩滌積滯，又可行氣活血，宜用于急性腸梗阻氣滯較甚者。